Verificata l’impossibilità di utilizzare personale già in servizio, nonché di ricorrere agli idonei collocati in graduatorie concorsuali in vigore, e ferma restando la compatibilità con il fabbisogno sanitario standard dell’anno 2021, il comma 423, nei limiti di spesa per singola regione e provincia autonoma indicati nella tabella 1 allegata alla presente legge (per un totale complessivo di 1.100 milioni di euro per il 2021), permette agli enti del Ssn di avvalersi non oltre il 31 dicembre 2021, anche mediante proroga, delle seguenti misure:
– conferimento, da parte degli enti ed aziende del Ssn, di incarichi di lavoro autonomo (anche di collaborazione coordinata e continuativa) agli iscritti agli albi delle professioni sanitarie, ivi compresi i medici e gli operatori socio-sanitari; alcune specifiche disposizioni sono stabilite per i medici in formazione specialistica;
– deroga alla disciplina transitoria relativa all’assunzione di medici e veterinari in formazione specialistica con contratti di lavoro dipendente a tempo determinato e parziale; la deroga consente tali assunzioni anche in assenza dell’accordo quadro nazionale ivi previsto;
– ricorso alla stipulazione nell’ambito del Ssn, di contratti di lavoro autonomo con personale medico ed infermieristico collocato in quiescenza (la possibilità è ammessa anche qualora il soggetto non sia iscritto, in conseguenza del collocamento a riposo, al relativo albo professionale).
– conferimento di incarichi individuali a tempo determinato a personale medico e sanitario, mediante avviso pubblico e selezione per titoli e colloquio orale. Le attività professionali svolte in base ai suddetti incarichi a termine costituiscono titoli preferenziali nelle procedure concorsuali per l’assunzione presso le aziende e gli enti del Ssn.
Nel corso dell’esame alla Camera, è stato inserito il comma 424 che porta da 650 a 800 il numero di assistiti, quale parametro per la sospensione della corresponsione della borsa di studio al medico abilitato che assuma incarichi provvisori o di sostituzione di medici di medicina generale e si iscriva negli elenchi della guardia medica notturna e festiva e della guardia medica turistica. Inoltre il comma 425 proroga al 31 dicembre 2021 le seguenti disposizioni relative a. Unità speciali di continuità assistenziale (USCA), la cui disciplina è prorogata nei limiti di spesa per singola regione e provincia autonoma indicati nella tabella 2 (per un totale complessivo di 210 milioni) allegata alla presente legge; trattenimento in servizio dei dirigenti medici e sanitari, nonché del personale del ruolo sanitario del comparto sanità e degli operatori socio-sanitari, anche in deroga ai limiti previsti dalle disposizioni vigenti per il collocamento in quiescenza. Nel corso dell’esame alla Camera, è stato inserito il comma 426 diretto a prorogare (dal 31 dicembre 2021) al 31 dicembre 2022 l’accesso al corso di formazione specifica in medicina generale tramite graduatoria riservata, senza borsa di studio, a determinate condizioni; Alla copertura degli oneri di cui ai commi 423 e 425 si provvede a valere sul livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard per l’anno 2021, anche utilizzando eventuali economie di risorse destinate all’attuazione delle medesime disposizioni, non impiegate nell’anno 2020 (comma 427). Nel corso dell’esame alla Camera, è stato inserito il comma 428, che, fermo restando quanto previsto al comma 427, stabilisce che, per il 2021, per l’attuazione dei commi 423 e 425 concorrono le risorse del Programma Next Generation EU per 1.100 milioni di euro. Al fine di garantire l’erogazione delle prestazioni di assistenza sanitaria in ragione delle esigenze straordinarie ed urgenti derivanti dalla diffusione del COVID-19, il comma 423, dà facoltà, agli enti del Ssn, verificata l’impossibilità di utilizzare personale già in servizio nonché di ricorrere agli idonei collocati in graduatorie concorsuali in vigore, di avvalersi anche nell’anno 2021 (anche mediante proroga, non oltre il 31 dicembre 2021), del personale reclutato grazie alle misure a tal fine previste dal decreto legge n. 18 del 2020. Tali misure possono essere adottate in deroga ai vincoli previsti dalla legislazione vigente in materia di spesa di personale.
- Vincoli di spesa in materia di personale
Rispetto al 2009, anno con il numero massimo di occupati nella sanità pubblica (693.716 occupati), a fine 2018 risultavano impiegati nel SSN 648.507 dipendenti, con un decremento del 6,50 per cento (Istat, L’occupazione nella sanità pubblica, maggio 2020). Le ragioni di tale dinamica sono da individuare in molteplici fattori. A differenza di altre amministrazioni pubbliche, gli enti del Ssn non sono stati sottoposti ad un limite assunzionale da turn over, bensì ad un vincolo di spesa, rafforzato nelle regioni in piano di rientro, ma presente anche in quelle non sottoposte ai piani di rientro (RGS, Monitoraggio della spesa sanitaria: rapporto n.3). In ultimo, l’introduzione delle disposizioni sul pensionamento anticipato (quota 100) ha acuito la grave carenza di personale, rischiando di compromettere l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza. L’articolo 11, commi da 1 a 4-ter, del decreto legge 35/2019 (c.d. Decreto Calabria) ha operato una revisione della disciplina sui limiti di spesa per il personale degli enti ed aziende del sn. Il nuovo limite (decorrente dal 2019) non può superare il valore della spesa sostenuta nell’anno 2018, come certificata dal Tavolo di verifica degli adempimenti, o, se superiore, il corrispondente ammontare riferito al 2004, diminuito dell’1,4 per cento. I predetti valori sono incrementati annualmente, a livello regionale, di un importo pari al 5 per cento dell’incremento del Fondo sanitario regionale rispetto all’esercizio precedente. Successivamente, il decreto legge 124/2019 (c.d. Decreto Fiscale), articolo 45, co. 1-bis, ha aumentato, nel triennio 2019-2021, il limite dal 5 al 10% in ciascun anno sulla base dell’incremento del Fondo sanitario regionale rispetto all’esercizio precedente. Un ulteriore incremento del 5% può essere previsto per ogni singola regione sulla base di una specifica valutazione di ulteriori fabbisogni di personale. La legge di bilancio 2020 (art. 1, comma 269, della legge 160/2019) ha poi specificato che i limiti annui di spesa per il personale degli enti ed aziende del Servizio sanitario nazionale si applicano anche alle regioni a statuto speciale ed alle province autonome. Dal 2021, il medesimo incremento è subordinato all’adozione di una metodologia per la determinazione del fabbisogno di personale. Le regioni, previo accordo da definirsi con il Ministero della salute ed il Ministero dell’economia e delle finanze, hanno facoltà di incrementare ulteriormente i limiti di spesa di cui sopra, di un ammontare non superiore alla riduzione strutturale della spesa già sostenuta per servizi sanitari esternalizzati prima dell’entrata in vigore del Decreto Calabria. Con riferimento ai nuovi limiti, sono estese le procedure previste per la verifica del rispetto dei limiti finora vigenti nonché il principio secondo cui la regione si considera comunque adempiente qualora abbia assicurato l’equilibrio economico. Di conseguenza, il nuovo vincolo di spesa per il personale è assoggettato alle verifiche del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti, che deve certificare l’effettivo conseguimento degli obiettivi di contenimento della spesa. L’articolo 11, comma 4-bis, del Decreto Calabria specifica poi che i limiti non si applicano alle regioni a statuto speciale ed alle province autonome che provvedono al finanziamento del fabbisogno complessivo del Servizio sanitario nazionale sul loro territorio senza alcun apporto a carico del bilancio dello Stato (rientrano in tale fattispecie tutti gli enti territoriali suddetti, ad eccezione della Regione Sicilia). Infine, il successivo comma 4-ter sopprime la norma che dispone il blocco automatico del turn over del personale del Servizio sanitario regionale per l’ipotesi di mancata adozione, entro un determinato termine, dei provvedimenti necessari per il ripiano del disavanzo di gestione. Più in particolare, nei limiti di spesa per singola regione e provincia autonoma indicati nella tabella 1 allegata al presente provvedimento (per una spesa complessiva di 1.100 milioni di euro, incrementati dalle risorse del Programma Next Generation EU, di cui al successivo comma 428), il comma 423 consente l’estensione, anche mediante proroga, non oltre il 31 dicembre 2021, degli incarichi conferiti ai sensi dell’articolo 2-bis), commi 1 e 5, (misure straordinarie per l’assunzione degli specializzandi e per il conferimento di incarichi di lavoro autonomo a personale sanitario) e di cui all’art. 2-ter), commi 1 e 5 del decreto legge n. 18 del 2020 (misure urgenti per l’accesso del personale sanitario e socio-sanitario al Ssn). Più in particolare, il citato art. 2-bis consente il conferimento, da parte degli enti ed aziende del Ssn, dei seguenti incarichi:
– incarichi di lavoro autonomo – anche di collaborazione coordinata e continuativa di durata non superiore a sei mesi – a soggetti iscritti agli albi delle professioni sanitarie, nonché agli operatori socio-sanitari. Tali incarichi possono essere conferiti anche ai laureati in medicina e chirurgia, abilitati all’esercizio della professione medica e iscritti agli ordini professionali, nonché ai medici specializzandi, iscritti all’ultimo e al penultimo anno di corso delle scuole di specializzazione. A quest’ultimo proposito, la norma specifica che i medici in formazione specialistica restano iscritti alla scuola di specializzazione universitaria e continuano a percepire il trattamento economico previsto dal contratto di formazione medico-specialistica, integrato dagli emolumenti corrisposti per l’attività lavorativa svolta; il periodo di attività, svolto dai suddetti medici durante gli incarichi in oggetto, è riconosciuto ai fini del ciclo di studi che conduce al conseguimento del diploma di specializzazione; le università, ferma restando la durata legale del corso, assicurano il recupero delle attività formative, teoriche ed assistenziali necessarie al raggiungimento degli obiettivi formativi previsti;
– incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa a dirigenti medici, veterinari e sanitari nonché al personale del ruolo sanitario del comparto sanità, collocati in quiescenza, anche ove non iscritti al competente albo professionale in conseguenza del collocamento a riposo, nonché agli operatori socio-sanitari collocati in quiescenza;
– contratti di lavoro dipendente a tempo determinato e con orario a tempo parziale, di professionisti sanitari regolarmente iscritti a partire dal terzo anno del corso di formazione specialistica, utilmente collocati nella graduatoria delle procedure concorsuali per l’accesso alla dirigenza del ruolo (derogando alla disciplina transitoria posta dall’art. 1, comma 548-bis, della legge di bilancio 2019-legge n. 145 del 2018). Il limite temporale è posto al 31 dicembre 2022. La deroga di cui al citato comma 548-bis consente tali assunzioni anche in assenza dell’accordo quadro nazionale previsto dalla medesima disciplina transitoria. Si ricorda che la norma richiamata di cui al comma 548-bis prevede, in materia di formazione specialistica a tempo parziale, la stipulazione di specifici accordi tra le regioni, le province autonome e le università interessate, sulla base di un accordo quadro, adottato con decreto del Ministro dell’università e della ricerca, di concerto con il Ministro della salute, previa intesa in sede di Conferenza Stato- regioni e le province autonome. Tuttavia, ai sensi del citato art. 2-bis, gli accordi tra la regione o la provincia autonoma e le università interessate possono essere operanti anche in assenza dell’accordo quadro summenzionato. Viene inoltre specificato che le assunzioni devono essere effettuate in ogni caso nell’ambito delle strutture accreditate della rete formativa e che l’attività dei soggetti così assunti deve essere coerente con il progetto formativo deliberato dal consiglio della scuola di specializzazione. Restano fermi i limiti e le altre modalità posti dalla suddetta disciplina transitoria, anche con riferimento al trattamento economico (relativo ai soli medici in formazione specialistica).
Infine, l’art. 2-ter, commi 1 e 5, del decreto legge n. 18 del 2020 consente, in via transitoria, il conferimento, da parte degli enti ed aziende del Ssn, di incarichi individuali a tempo determinato al personale delle professioni sanitarie e ad operatori socio-sanitari, mediante avviso pubblico e selezione per colloquio orale, estendendo tale possibilità anche per i medici specializzandi iscritti regolarmente all’ultimo e penultimo anno di corso della scuola di specializzazione. Le attività professionali svolte in base ai suddetti incarichi a termine costituiscono titoli preferenziali nelle procedure concorsuali per l’assunzione presso le aziende e gli enti del Servizio sanitario nazionale. Nel corso dell’esame alla Camera, è stato inserito il comma 424 che, modificando il comma 2, terzo periodo, dell’articolo 2-quinquies del decreto legge n. 18 del 2020 (cd. Cura Italia), porta da 650 a 800 il numero di assistiti, quale parametro per la sospensione della corresponsione della borsa di studio al medico abilitato che, anche durante la frequenza dei corsi di formazione specialistica presso le scuole universitarie di specializzazione in medicina e chirurgia ovvero presso corsi di formazione specifica in medicina generale, assuma incarichi provvisori o di sostituzione di medici di medicina generale e si iscriva negli elenchi della guardia medica notturna e festiva e della guardia medica turistica, con svolgimento dei medesimi servizi di guardia fino al termine dell’attuale stato di emergenza sanitaria (la cui scadenza è al momento prevista il 31 gennaio 2021). In proposito, le norme generali vigenti prevedono che i medici abilitati, anche durante la loro iscrizione ai corsi suddetti, possano assumere incarichi di sostituzione di medici di medicina generale (e non anche incarichi provvisori autonomi) e svolgere – previa iscrizione nei relativi elenchi – il servizio di guardia medica notturna e festiva o di guardia medica turistica solo in caso di carente disponibilità di medici già iscritti negli stessi elenchi. Il comma 425 dell’articolo in commento, proroga al 31 dicembre 2021 le ulteriori seguenti disposizioni: lettera a): misure di cui all’art. 4-bis, comma 4, del decreto legge n. 18 del 2020 e art. 1, comma 6, del decreto legge n. 34 del 2020, relative alle Unità speciali di continuità assistenziale (USCA). Tali misure sono prorogate nei limiti di spesa per singola regione e provincia autonoma indicati nella tabella 2 allegata alla presente legge (v. infra) per un totale complessivo di 210 milioni, incrementati dalle risorse del Programma Next Generation EU, come stabilito dal comma 3-bis. Si ricorda che, a legislazione vigente, è già prevista, fino al 31 dicembre 2021, la possibilità, di cui al successivo comma 7-bis, di conferire incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa, a professionisti del profilo di psicologo, regolarmente iscritti nell’albo professionale. Gli incarichi sono conferiti a supporto delle USCA, in numero non superiore ad uno psicologo ogni due Unità per un monte settimanale massimo di 24 ore. L’intervento è finalizzato ad una corretta gestione delle implicazioni piscologiche generate dalle particolari condizioni seguite all’evento pandemico da COVID-19. Tale proroga non è invece prevista per la disposizione recata dal successivo comma 7 dell’art. 1 del Decreto Rilancio (D.L. 34/2020) che consente, alle aziende e agli enti del Ssn, di conferire, fino al 31 dicembre 2020, incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa, a professionisti del profilo di assistente sociale, regolarmente iscritti all’albo professionale. Gli assistenti sociali hanno il compito di supportare le USCA nella valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti. Gli incarichi possono essere conferiti in numero non superiore ad un assistente sociale ogni due Unità, per un monte ore settimanale massimo di 24 ore.
- Unità speciali di continuità assistenziale (USCA)
Le USCA, istituite presso una sede di continuità assistenziale già presente, con un rapporto di una ogni 50.000 abitanti, sono state costituite per consentire ai medici di medicina generale, ai pediatri di libera scelta e ai medici di continuità assistenziale (ex guardia medica) di garantire l’attività di assistenza territoriale ordinaria, indirizzando alle USCA, a seguito del controllo a distanza attraverso triage telefonico, i pazienti sospetti di essere affetti da COVID-19. A seguito della segnalazione, tali pazienti possono essere presi in carico dall’Unità speciale. La norma del Cura Italia specifica inoltre che, per i pazienti che si recano autonomamente in pronto soccorso, il triage deve essere effettuato in un ambiente diverso e separato dai locali adibiti all’accettazione del medesimo pronto soccorso. L’unità speciale è costituita da un numero di medici pari a quelli già presenti nella sede di continuità assistenziale prescelta. Possono far parte dell’unità speciale: i medici titolari o supplenti di continuità assistenziale; i medici che frequentano il corso di formazione specifica in medicina generale; in via residuale, i laureati in medicina e chirurgia abilitati e iscritti all’ordine di competenza. Per l’attuazione dell’intervento sono stati stanziati 104 milioni di euro dal Decreto Cura Italia. In considerazione della necessità di rafforzare, nella cd. fase 2, le attività di sorveglianza e monitoraggio presso le Residenze sanitarie assistite (RSA) e di incrementare al contempo le prestazioni domiciliari nei confronti dei soggetti fragili, l’art. 1, comma 6, del Decreto Rilancio (decreto legge n. 34 del 19 maggio 2020), ha integrato la composizione delle Unità con medici specialisti convenzionati. Inoltre, in considerazione delle funzioni assistenziali svolte sul territorio, ogni Unità è stata tenuta a redigere apposita rendicontazione trimestrale di attività, da consegnare all’ente sanitario di competenza, per essere a sua volta trasmessa alla regione di riferimento. misure di cui all’art. 12, comma 1, del decreto legge n. 18 del 2020, in virtù delle quali, le aziende e gli enti del Ssn nazionale, verificata l’impossibilità di procedere al reclutamento di personale, anche facendo ricorso agli incarichi previsti dagli articoli 2-bis e 2-ter (come visto prorogate anch’esse al 31 dicembre 2021 dalla norma in commento) possono trattenere in servizio i dirigenti medici e sanitari, nonché il personale del ruolo sanitario del comparto sanità e gli operatori socio-sanitari, anche in deroga ai limiti previsti dalle disposizioni vigenti per il collocamento in quiescenza.
- Permanenza in servizio dirigenti medici e sanitari
Nella disciplina vigente (15-nonies del D.Lgs. 502/1992), la prosecuzione del servizio dei dirigenti medici del Ssn è consentita oltre il limite del sessantacinquesimo anno, su richiesta dell’interessato, fino al raggiungimento del quarantesimo anno di servizio effettivo – purché non si superi il limite dei 70 anni di età. Per fronteggiare la carenza di medici specialisti, l’articolo 5-bis, comma 2, del D.L. 162/2019 (c.d. Decreto proroga termini) ha modificato in via transitoria i limiti di età massima per il collocamento a riposo dei dirigenti medici del Ssn (la deroga non riguarda infatti il personale medico a rapporto convenzionale). In base alla nuova norma, tali soggetti, entro il 31 dicembre 2022, possono fare domanda per proseguire il servizio fino al settantesimo anno di età anche se, prima di tale limite anagrafico, maturano i quarant’anni di servizio effettivo. La disciplina transitoria instaurata dal Decreto proroga termini prevede altresì che l’amministrazione di appartenenza possa autorizzare la prosecuzione del rapporto di servizio fino all’assunzione di nuovi dirigenti medici specialisti. La procedura di assunzione di tali ultimi soggetti deve peraltro essere adottata senza ritardo e comunque non oltre centottanta giorni dalla data di adozione del provvedimento di trattenimento in servizio. Per i medici docenti universitari o ricercatori – che svolgono attività assistenziale presso le cliniche e gli istituti universitari di ricovero e cura facenti parte del Ssn -, il limite di età è posto a 67 anni, anziché a 65. Peraltro, per tali soggetti, la cessazione dallo svolgimento delle ordinarie attività assistenziali, nonché dalla direzione delle strutture assistenziali, non è obbligatoria qualora il limite di età per il collocamento a riposo come docente o ricercatore sia più elevato e manchino i protocolli d’intesa tra università e regioni, previsti dalla normativa ai fini della definizione delle modalità e dei limiti per l’utilizzo del medesimo personale universitario per specifiche attività assistenziali, strettamente connesse all’attività didattica e di ricerca. Nel corso dell’esame alla Camera, è stato inserito il comma 426 diretto a prorogare (dal 31 dicembre 2021) al 31 dicembre 2022 l’accesso al corso di formazione specifica in medicina generale tramite graduatoria riservata, senza borsa di studio, ai laureati in medicina e chirurgia abilitati all’esercizio professionale e già risultati idonei al concorso per l’ammissione al corso triennale di formazione specifica in medicina generale, che siano stati incaricati, nell’ambito delle funzioni convenzionali previste dall’accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale per almeno ventiquattro mesi, anche non continuativi, nei dieci anni antecedenti alla data di scadenza della presentazione della domanda di partecipazione al concorso per l’accesso al corso di formazione specifica in medicina generale (l’intervento legislativo è operato prorogando quanto disposto dal comma 3, primo periodo, dell’articolo 12 del decreto legge n. 35 del 2019). Come disposto dal comma 427, alla copertura degli oneri di cui ai commi 423 e 425, le regioni e le province autonome provvedono a valere sul livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard per l’anno 2021, anche utilizzando eventuali economie di risorse destinate all’attuazione delle medesime disposizioni, non impiegate nell’anno 2020. Nel corso dell’esame alla Camera, è stato infine inserito il comma 428, che, fermo restando quanto previsto al comma 427, stabilisce che, nel 2021, per l’attuazione dei commi 423 e 425 concorrono le risorse del Programma Next Generation EU per 1.100 milioni di euro.
Fonte: Servizio Studi Senato della Repubblica – dossier 28/12/2020
