Il/la Sottoscritto/a _________________________ c.f._______________________
nato a _____________________________________ (_____),il____/____/_____,
residente a ___________________ (_____), in ____________________ n° ____
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
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Roma,__________________ _______________________
Firma del dichiarante
(per esteso e leggibile)
Ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 e successive modificazioni, le informazioni indicate nella presente dichiarazione verranno utilizzate unicamente per le finalità per le quali sono state acquisite.
